Via dit formulier vraagt u bij ons een intakegesprek aan:
Naam*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Mailadres*
Burgerlijke staat* ---gehuwdongehuwdgescheiden
Woonsituatie* ---alleenwonendsamenwonendmet kinderenverblijvend in instelling/inrichting
Huisvesting* HuurwoningKoopwoningIn instelling
Inkomen* ---LoondienstUitkeringGeen
Schulden* janee
Aantal schuldeisers
Totaalbedrag schulden
Aangemeld bij SHV* janee
Is er sprake van een verslaving?*
Wat is de aanleiding voor de aanmelding? Ik ga akkoord met het opslaan en verwerken van de door mij opgegeven gegevens, zoals aangegeven in de privacyverklaring. Gelieve dit veld leeg te laten.
Δ
